La césarienne

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Faire le point

Lors d’un accouchement par voie basse, la perception d’un danger pour le fœtus peut conduire le médecin à pratiquer plus facilement une césarienne, par crainte de poursuites médico-légales. Par ailleurs, durant ces dernières années, on parle beaucoup plus des risques de déchirure du périnée, qui peut entraîner une dyspareunie et une incontinence urinaire ou fécale.

Aujourd’hui au Canada et au Québec, près 25%  des enfants naissent par césarienne, et en France, près d’une femme sur cinq accouche par césarienne, dont un peu moins de la moitié des cas elle est programmée, et le reste des cas, elle est réalisée en urgence ou pendant le travail.

Mais il faut savoir que la décision du mode d’accouchement (par voies naturelles ou par césarienne) doit être évaluée en fonction du déroulement de la grossesse, et cela en évaluant les éléments médicaux et obstétricaux de la future maman et son fœtus. Mais qu’elle soit programmée ou imprévue, la césarienne est un acte chirurgical maîtrisé décidé afin de vous éviter, ainsi qu’à votre bébé, un accouchement difficile et ses complications, et peut même vous sauver la vie.

Définition de la césarienne

La césarienne est une intervention chirurgicale réalisée par un obstétricien, dans un bloc opératoire, sous anesthésie loco-régionale, son but vise à extraire le nouveau-né par voie abdominale en pratiquant une incision transversale de la paroi abdominale et utérine, parfaitement maîtrisée la maman reste complètement consciente et le papa peut être à ces cotés. La césarienne est pratiquée depuis des millénaires mais l’invention de la suture utérine est datée de 1882. Longtemps la césarienne fut opérée sur des femmes mortes, afin de sauver la vie de nouveau-nés en pratiquant baptême.

Quand a-t-on recours à la césarienne ?

D’une manière générale, les médecins optent pour la césarienne lorsque les conditions, chez la mère ou chez le fœtus, ne sont pas favorables à un accouchement par voie basse. La césarienne peut être programmée à l’avance, et réalisée avant le déclenchement naturel du travail, ou pratiquée en urgence, les indications ne sont pas les mêmes selon ces deux situations.

La césarienne programmée

L’obstétricien peut programmer un accouchement par césarienne pour les raisons suivantes :

Présentation du bébé

Dans environ 3 % à 5 % des grossesses, le bébé se présente par le front, la face, les fesses, les pieds et même par l’épaule au lieu de la tête, le médecin peut alors essayer d’effectuer une version, à la 36e ou 37e semaine de grossesse, pour placer le bébé de telle façon que sa tête soit en bas, mais si cette manœuvre ne fonctionne pas ou qu’il ne soit pas possible de la réaliser pour certaines raisons médicales, il peut planifier une césarienne.

Fœtus dont le poids estimé est important

Si le professionnel de la santé estime que le fœtus est trop gros par rapport au diamètre du bassin de la maman, il peut prescrire une pelvimétrie (radio du bassin), pour voir si “bébé peut passer”, et en tenant compte des ses résultats, de la position du bébé, et même de l’état de santé de la maman (présence de diabète…) , il peut décider la nécessité d’une césarienne programmée.

Retard de croissance intra-utérine du bébé (RCIU)

Avoir un bébé atteint de RCIU est constitué une indication systématique d’une césarienne programmée, afin de lui faire naître bien avant le terme, pour but de lui donner le plus de chance d’améliorer son pronostic vital et de se développer en couveuse, surveillé de près par les équipes néonatales.

Localisation anormale du placenta  (placenta prævia)

Le placenta prævia est un placenta bas inséré peut recouvrir l’ouverture du col de l’utérus et risque de déclencher une hémorragie ainsi qu’une souffrance fœtale, et cela est visible à la première échographie. Il peut  remonter au cours de la grossesse et ainsi ne plus entraver le passage du bébé dans le canal vaginal,  mais si jamais une partie du placenta couvre encore le col de l’utérus, une césarienne doit cependant être planifiée.

L’état de santé de la maman

Une césarienne est parfois nécessaire si la mère est atteinte d’un trouble d’hypertension comme la prééclampsie, d’un trouble cardiaque ou d’un diabète ayant entraîné un poids élevé chez le fœtus, ce qui peut rendre difficile son passage dans le bassin de la mère.

De même si elle est atteinte d’un kyste ovarien ou le fibrome utérin : dans certains cas leur présence peut rendre impossible l’accouchement par les voies naturelles.

Différents types d’infection

Il convient de planifier une césarienne lorsque la maman a une infection telle que : la présence des lésions d’herpès actives à la vulve ou au vagin, ou si elle est atteinte de VIH, et cela pour but de protéger la santé du bébé et d’empêcher qu’il soit contaminé lors de l’accouchement.

Antécédents obstétricaux

Un traumatisme, certains antécédents de césariennes ou d’interventions chirurgicales gynécologiques peuvent fragiliser l’utérin, car ce dernier devient porteur d’une ou de plusieurs cicatrices, ce qui peut être une contre-indication pour un accouchement par voies naturelles.

Après un accouchement par césarienne la femme peut accoucher par voie basse lors d’une prochaine grossesse (donc on ne fait pas recours systématique à une césarienne programmée), et cela dépend de la raison pour laquelle la première a été effectuée ainsi que du type d’incision qui a été faite.

Grossesse multiple (au cas par cas)

Cas des jumeaux : selon la position (siège ou céphalique) de chacun des jumeaux.

Cas des triplés ou plus : la césarienne est souvent programmée, car une naissance multiple nécessite une équipe importante pour s’occuper de tous les bébés et de leur maman, donc il est souhaitable de programmer une date afin d’être certain de la présence de toute l’équipe.

 Des raisons non médicales

Certaines femmes demandent à leur médecin d’accoucher par césarienne pour des raisons de convenance ou autres, certains l’acceptent, bien que la Haute autorité de santé en France considère que la demande de la mère n’est pas une indication, mais en général, dans ces circonstances, le médecin évalue les raisons qui motivent la mère à demander une césarienne, s’il s’agit de la peur de la douleur, il peut la rassurer et l’orienter vers plusieurs pistes de solution telle que la péridurale.

Césarienne d’urgence

La décision de pratiquer cette intervention est habituellement prise à partir de la balance bénéfices-risques pour la maman et son bébé, si une césarienne s’impose, le médecin doit expliquer à la future maman pourquoi, mais dans certains cas, une césarienne d’urgence est décidée après le début du travail pour les raisons suivantes :

Stagnation de la dilatation du col de l’utérus

Il s’agit de la raison la plus fréquente pour laquelle on a recours à une césarienne. Si le col de l’utérus ne se dilate pas et que le travail progresse mal (dystocie), le bébé risque de rencontrer des difficultés à descendre dans le bassin et le canal vaginal en vue de naître, si les autres méthodes utilisées pour faire dilater le col et progresser le travail ne fonctionnent pas, une césarienne est alors nécessaire.

Des préoccupations concernant le bien-être du bébé

Il s’agit de la deuxième raison la plus fréquente pour laquelle on a recours à une césarienne, la principale préoccupation concerne en général des anomalies du rythme cardiaque du bébé sur le monitoring (souffrance fœtale), ou lorsque l’état de santé du bébé semble menacée et que la naissance n’est pas imminente, ou encore en cas de procidence du cordon (passage du cordon ombilical dans le vagin).

Décollement placentaire normalement inséré

Le décollement prématuré du placenta peut entraîner d’importants hémorragies maternelles et prive le bébé de l’oxygène dont il a besoin, dans un tel cas, ou s’il y a une suspicion de rupture utérine, une césarienne d’urgence est nécessaire.

Risque et complications de la césarienne

Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne peut comporter des risques :

  • Il existe un risque d’infection à la plaie, de l’utérus, et urinaire qui peut survenir si une sonde urinaire a été utilisée est accrue. La mise systématique sous antibiotiques peut prévenir ou éliminer l’infection;
  • Au moment de la suture et de la remise en place des organes dans l’abdomen, de façon plus rare, les intestins peuvent former une bride et se retrouver collés à la paroi, et des troubles digestifs peuvent alors apparaître tels que des nausées et vomissements, jusqu’à la nécessité d’une nouvelle opération pour résoudre  l’occlusion intestinale;
  • Le risque hémorragique existe. La carte de groupe sanguin est obligatoirement demandée par l’anesthésiste au cas où une transfusion d’urgence serait à mettre en place;
  • Il existe également un très faible risque de phlébite (caillot de sang dans une veine) ou d’embolie pulmonaire. Des piqûres d’anticoagulant seront généralement administrées pour éviter cela;
  • Les pertes de sang sont plus importantes après une césarienne qu’après un accouchement vaginal et persistent pendant quelques semaines (environ 4 à 6), ce qui peut entraîner une carence en fer. Le médecin peut prescrire des comprimés de fer au besoin;
  • La douleur ressentie après une césarienne peut être plus intense et dure plus longtemps que lors d’un accouchement par voie vaginale, en plus des tiraillements au niveau de la cicatrice. Des médicaments antalgiques pourront être prescrits pendant quelques jours;

Si vous souhaitez une césarienne programmée

Il peut arriver qu’une femme souhaite accoucher par césarienne, si cela est votre cas, discutez- en le plus tôt possible préférentiellement avec l’un des membres de l’équipe médicale de l’établissement dans lequel vous allez accoucher.
Les professionnels de santé qui vous accompagnent tout au long de votre grossesse doivent vous proposer un accompagnement personnalisé, en particulier identifier les raisons spécifiques à votre demande (par exemple : peur de l’accouchement par les voies naturelles, crainte de la douleur, ou expériences précédentes traumatisantes) et en discuter avec vous au regard des bénéfices et des risques associés à la césarienne programmée.
Les échanges entre vous et votre médecin devraient aboutir à la situation idéale d’une décision partagée. Votre médecin peut refuser la réalisation d’une césarienne sur demande. Il doit alors vous orienter vers un de ses confrères.

Après la césarienne

Vous devrez vraisemblablement rester entre quatre à sept jours à l’hôpital, selon votre état de santé. L’enlèvement des points de suture est indolore et a généralement lieu le quatrième ou le cinquième jour après l’opération. Bien souvent, la sortie de l’hôpital a lieu le même jour. La cicatrice s’estompera progressivement et ne sera ensuite pratiquement plus visible.

Durant quelques jours, vous aurez éventuellement besoin d’analgésiques, car le champ opératoire restera très sensible à chacun de vos mouvements, surtout lorsque vous vous lèverez. Les lochies (écoulement utérin) surviennent aussi après un accouchement par césarienne, mais elles sont moins abondantes et durent moins longtemps.

Et ce n’est pas parce que vous avez déjà eu une césarienne que vous en aurez forcément une aussi la fois suivante: dans de nombreux cas, un accouchement par voie basse est tout à fait possible lors de la grossesse suivante.

Récupération…

Les femmes ayant eu une césarienne peuvent normalement ressentir des douleurs importantes dans les premiers jours suivant l’opération, et elles ont besoin de plus de temps pour recouvrement des forces par l’organisme, certaines précautions à suivre pour une bonne récupération et surtout pour favoriser leur guérison:

  • Avoir une bonne alimentation, même avant l’accouchement, pour avoir de bonnes réserves en fer en vue de la perte de sang ;
  • Boire régulièrement pour satisfaire la soif et manger des aliments riches en fibres contribue à éliminer la constipation causée par l’anesthésie et la médication contre la douleur ;
  • Ne pas soulever d’objets plus lourds que leur bébé ;
  • Éviter de monter et de descendre les escaliers;
  • Privilégier la douche et éviter les bains ou les piscines;
  • Éviter les activités comme le vélo, le jogging et les exercices d’aérobie pour les 6 premières semaines;

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